Žádost o dodatečné povolení zvláštního užívání komunikace
28.04.2009 09:04
Obecní úřad Tichá
742 74 Tichá č. 1
V Tiché dne ………………………..
Věc:
Žádost o dodatečné povolení zvláštního užívání komunikace(§36 odstavec 6 zákona č.13/1997 Sb., o pozemních komunikacích ve znění pozdějších předpisů)
Žadatel (jméno, příjmení, adresa) :............................................................................................................
.................................................................................................................tel.:.............................................
Žádám o dodatečné povolení zvláštního užívání silnice* / místní komunikace* ..................................... umístěné na pozemku parcelní číslo……………….................,v k.ú. ...…………………………...........,
v místě (specifikujte lokalitu).....................................................................................................................
z důvodu havárie inženýrské sítě ...............................................................................................................
Práce na odstranění havárie probíhaly v termínu .......................................................................................
Na komunikaci a v silničním pomocného pozemku byly* / nebyly* prováděny stavební práce.
V silničním pozemku, na něm nebo mostních objektech byly* / nebyly* umístěny nové inženýrské sítě podzemních vedení
Způsob realizace : .......................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
Terénní a povrchové úpravy budou dokončeny do : ..................................................................................
Za průběh zvláštního užívání zodpovídá :
jméno a příjmení (název organizace) : ...........................................................................................
adresa (sídlo organizace) : ..............................................................................................................
telefon-mobil : ................................................................................................................................
datum narození (právnické osoby IČO) ……………………………………………………........
K žádosti dokládám :
· souhlas (vyjádření) vlastníka komunikace
(Obec Tichá, v zastoupení starosty obce p. Luboše Žabky, Tichá č. 1, 742 74 Tichá, tel. 556 858 128)
(silnice-Správa silnic Moravskoslezského kraje, středisko Nový Jičín, Suvorovova 525,741 11 Nový Jičín, kontaktní osoba p.Navrátilová, tel.: 556701 460)
· situaci na podkladu katastrální mapy se zakreslením rozsahu zvláštního užívání
………………………………………….
podpis
Vyjádření vlastníka komunikace : .............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................